Приложение N 5. Заявление о назначении выплаты государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата государственного
единовременного пособия гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений"

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                            ОГУ "Центр социальных выплат"

                                       по__________________муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                       от _______________________________

                                          место постоянного жительства

                                       (место временного пребывания):

                                       __________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении выплаты государственного единовременного пособия гражданам

           при возникновении у них поствакцинальных осложнений

     Я __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам  при

возникновении  у  них  поствакцинальных  осложнений  в     соответствии с

Федеральным    законом    от   17  сентября   1998  года   N  157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Уведомление  о назначении пособия прошу выслать /не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N_______филиала N ___________________________________________

банка____________________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

для перечисления пособия.

     "____"___________ 200__г.          Подпись заявителя________________

     Даю согласие _______________________________________________________

 (наименование филиала (клиентской службы) ОГУ "Центр социальных выплат")

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,   то

есть  их  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,     уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том   числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

____________   _________________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ____________

     Дата приема заявления: "__"_________200_г. подпись специалиста _____

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ____________

     Дата приема заявления: "__"_________200_г. подпись специалиста _____

     Тел. __________________