Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения о праве на льготы

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений о праве на льготы
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей,
гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период второй мировой войны"

                                                  В территориальный орган

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                          по_______________муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                          от_____________________________

                                            место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                          _______________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче удостоверения о праве на льготы

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Прошу  выдать  мне  удостоверение о праве на льготе в соответствии с

Федеральным  Законом  от  12  января  1995  года  N 5-ФЗ  "О  ветеранах".

     Уведомление  о  выдаче  удостоверения  прошу  выслать / не  высылать

(нужное подчеркнуть) по адресу:__________________________________________

     "___"______________200 г.        Подпись заявителя__________________

    Даю согласие_________________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения, опеки

                  и попечительства Костромской области)

     на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     ____________   _____________________________   ___________________

        (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "__"__________200__г. Подпись специалиста ________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:__________

Дата приема заявления: "__"__________200_г.   Подпись специалиста _______