Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 27 июня 2011 г. N 242-а

                                         В филиал (клиентскую службу)

                                         ОГУ "Центр социальных выплат"

                                         по _____________________________

                                                муниципальному району

                                                 (городскому округу)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                             место жительства (место

                                         пребывания, фактического

                                         проживания):

                                         ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                Заявление

     Прошу    предоставить    мне   социальную  выплату  на  приобретение

(строительство)  жилого  помещения  с  использованием  ипотечных жилищных

кредитов    при    рождении    (усыновлении,   удочерении)  третьего  или

последующего ребенка.

     Документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи)

_________________________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  предоставлении   социальной  выплаты / об  отказе  в

предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ______________ дата выдачи _______________________________________ выдан ___________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ___________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата _____________                       Подпись ___________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________  _____________________________________ ___________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "_____"_____________20__ г.

Подпись специалиста ______________________________