Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 25 апреля 2011 г. N 145-а

Привычки, которые учащийся считает вредными
(курение, употребление алкоголя и наркотиков)

Отношение к курению

(подчеркни верное для тебя и твоей семьи утверждение)

В моей семье не курят

В моей семье курит

     Мама

     Папа

     Брат

     Сестра

     Другие родственники

В моей семье раньше курил (а) и бросил (а)

     Мама

     Папа

     Брат

     Сестра

     Другие родственники

Я впервые попробовал алкогольные напитки в возрасте:

     - до 13 лет;

     - в 13 лет;

     - в 14 лет;

     - в 15 лет;

     - не пробовал.

Это было:

     алкогольный коктейль;

     пиво;

     вино;

     водка;

     другое :__________________.

Мое отношение	Возраст (лет)
	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
к курению табака
к употреблению алкоголя
к употреблению наркотиков

     Примечание:

     В  случае  отрицательного отношения выделить квадрат соответствующий

возрасту красным цветом.

     В  случае  положительного отношения выделить квадрат соответствующий

возрасту зеленым цветом.