Приложение N 2. Информация о соискателе

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства,
объектам инфраструктуры поддержки
малого и среднего предпринимательства
субсидий на возмещение части затрат
по технологическому присоединению
к источнику электроснабжения
энергопринимающих устройств,
максимальная мощность которых
составляет до 500 кВт включительно

                         Информация о соискателе

                по состоянию на "___"_____________20__ г.

Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Телефоны/факс
Контактное лицо
E-mail
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Полное наименование банка
БИК
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Производимая продукция и (или) оказываемые услуги
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Состав участников юридического лица и их доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций
(объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников, чел.
Создано рабочих мест с начала текущего года, чел.
Средняя месячная заработная плата за квартал, предшествующий подаче заявки, руб.
Налоговые отчисления в бюджетную систему Российской Федерации, руб.
Налоговые отчисления во внебюджетные фонды Российской Федерации, руб.
Общий размер затрат по договору о технологическом присоединении к источнику электроснабжения, руб.
Размер средств, запрашиваемых из областного бюджета (50% от общего размера затрат по договору о технологическом присоединении к источнику электроснабжения, но не более 500 000 рублей), руб.

     Цель технологического  присоединения  энергопринимающих  устройств к

электрическим сетям (указать один вариант):

/-\

| | техническое переоснащение производства, строительство

\-/

/-\

| | капитальный ремонт или реконструкция основных средств для развития и

\-/ расширения собственного производства товаров, работ и услуг

/-\

| | прочее

\-/

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)          _________   ___________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

"___"_____________20__ года