Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и
среднего предпринимательства субсидий
на возмещение части затрат, связанных
с реализацией мероприятий по
энергосбережению и повышению
энергоэффективности

                                                   Директору департамента

                                                 экономического развития,

                                                промышленности и торговли

                                                      Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                 (полное наименование соискателя)

субсидию на возмещение части  затрат, связанных с реализацией мероприятий

по энергосбережению и  повышению энергоэффективности,  в  соответствии  с

постановлением администрации Костромской области от "__" ______ 2010 года

N ________ "О  предоставлении субсидий на  поддержку  субъектов  малого и

среднего предпринимательства".

                         Расчет размера субсидии

Сумма произведенных и документально подтвержденных затрат соискателя, рублей	Размер субсидии в объеме 50% произведенных и документально подтвержденных затрат, рублей	Максимальный размер субсидии, рублей
1	2	3
		500 000

Размер запрашиваемой субсидии:

_______________________(_________________________________________) рублей

     Настоящим   подтверждаю   и  гарантирую,  что  соискатель  не  имеет

просроченной   задолженности   по   заработной   плате   перед   наемными

работниками,  не  находится  в  стадии  реорганизации,     ликвидации или

банкротства, не является  участником  соглашений  о  разделе   продукции,

деятельность  не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном   кодексом

Российской   Федерации   об  административных  правонарушениях,  на  день

рассмотрения заявки на получение субсидии, вся информация,  указанная   в

прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.

     Необходимые документы в составе заявки прилагаются.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)          _________   ___________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

"___"_____________20__ г.

М.П.