Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства,
объектам инфраструктуры поддержки
малого и среднего предпринимательства
субсидий на возмещение части затрат
по технологическому присоединению
к источнику электроснабжения
энергопринимающих устройств,
максимальная мощность которых
составляет до 500 кВт включительно

                                                   Директору департамента

                                                 экономического развития,

                                                промышленности и торговли

                                                      Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                (полное наименование соискателя)

субсидию на возмещение части затрат по технологическому присоединению   к

источнику  электроснабжения  энергопринимающих  устройств,   максимальная

мощность которых составляет до 500 кВт  включительно  в    соответствии с

постановлением администрации Костромской области от "__"_______ 2010 года

N _________ "О предоставлении субсидий на поддержку субъектов малого и

среднего предпринимательства".

                         Расчет размера субсидии

Сумма произведенных и документально подтвержденных затрат соискателя, рублей	Размер субсидии в объеме 50% произведенных и документально подтвержденных затрат, рублей	Максимальный размер субсидии, рублей
1	2	3
		500 000

Размер запрашиваемой субсидии:

_______________________(_________________________________________) рублей

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что _________________________________

                                            (наименование заявителя)

не имеет просроченной задолженности по заработной плате  перед   наемными

работниками,  не  находится  в  стадии  реорганизации,     ликвидации или

банкротства, не является  участником  соглашений  о  разделе   продукции,

деятельность  не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном   кодексом

Российской   Федерации   об  административных  правонарушениях  на   день

рассмотрения заявки на получение  субсидии,  вся  информация,   указанная

прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.

     Необходимые документы в составе заявки прилагаются.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)          _________   ___________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

                                             М.П.

"___"_____________20__ г.