Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

оказания адресной социальной помощи

неработающим пенсионерам, являющимся

получателями трудовых пенсий

по старости и инвалидности, в 2011 году

                                                      В клиентскую службу

                                           ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         (ОГКУ "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                        и муниципальных услуг населению")

                                      по _________________ муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                      от ________________________________

                                                      (ФИО)

                                        _________________________________

                                         (место постоянного жительства)

                                 Заявление

     Прошу предоставить мне единовременную материальную  помощь в связи с

трудной  жизненной  ситуацией,  пожаром,  природным  стихийным бедствием,

дорогостоящим лечением (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

   Способ   доставки:   почтой    или    через   кредитную    организацию

(нужное подчеркнуть).

Реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер

счета): _________________________________________________________________

Уведомление о назначении единовременной материальной помощи/ об  отказе в

назначении  единовременной материальной  помощи прошу  выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер__________ дата выдачи ________ выдан __________________________________ Адрес места жительства ________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________

                              ____________________