Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий по гармонизации межэтнических, межконфессиональных отношений и этнокультурному развитию народов в Костромской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 ноября 2017 г. - Постановление администрации Костромской области от 7 ноября 2017 г. N 406-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к порядку
определения объема и
предоставления субсидий
из областного бюджета социально
ориентированным некоммерческим
организациям на проведение мероприятий
о гармонизации межэтнических,
межконфессиональных отношений и
этнокультурному развитию народов
в Костромской области

(с изменениями от 30 августа 2016 г.,

31 марта, 7 ноября 2017 г.)

ФОРМА

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             на участие в конкурсном отборе социально

          ориентированных некоммерческих организаций для

       предоставления субсидий из областного бюджета социально

      ориентированным некоммерческим организациям на проведение

     мероприятий по гармонизации межэтнических, межконфессиональных

   отношений и этнокультурному развитию народов в Костромской области

                        Титульный лист

Направление мероприятия в соответствии с положением
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация)
	(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
ОГРН организации
Название мероприятия
Краткое содержание мероприятия
	(не более 5 предложений)
География мероприятия
	(перечислить все муниципальные районы, на территории которых реализуется мероприятие)
Срок выполнения мероприятия
Продолжительность мероприятия
	(количество полных месяцев)
Начало реализации мероприятия
	(месяц, год)
Окончание реализации мероприятия
	(месяц, год)
Руководитель некоммерческой организации
	(Ф.И.О., должность руководителя организации)
Главный бухгалтер некоммерческой организации
	(Ф.И.О.)
Руководитель мероприятия
	(Ф.И.О., должность руководителя мероприятия)

                   Финансирование мероприятия:

размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
имеющаяся сумма (в рублях)
полная стоимость мероприятия (в рублях)
Дата заполнения заявки
	(день, месяц, год)

     Достоверность  информации,  в том числе документов, представленных в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления  субсидий  из областного

бюджета    социально    ориентированным  некоммерческим  организациям  на

проведение        мероприятий        по    гармонизации    межэтнических,

межконфессиональных   отношений  и  этнокультурному  развитию  народов  в

Костромской    области,   подтверждаю.  С  условиями  конкурсного  отбора

ознакомлен и согласен.

_______________________ _______________ __________________________

(должность руководителя   (подпись)              (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

Заявка зарегистрирована по направлению (заполняется организатором конкурса):

                    1. Информация об организации

                   Контактная информация организации:

юридический адрес организации
	(с почтовым индексом)
фактический адрес организации
	(с почтовым индексом)
почтовый адрес организации
	(с почтовым индексом)
телефон, факс организации
	(с кодом населенного пункта)
электронная почта организации
веб-сайт организации

                      Руководитель организации:

фамилия, имя, отчество
должность руководителя организации
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта руководителя

                    Главный бухгалтер организации:

фамилия, имя, отчество
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта главного бухгалтера

                              Учредители:

физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)
вышестоящая организация (если имеется)

                      Структурные подразделения:

общее количество структурных подразделений
	(указать, если имеются)
название и месторасположение структурных подразделений
	(указать на отдельном листе, при необходимости)

              Организация является учредителем/соучредителем

                  коммерческих/некоммерческих структур:

общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть
учредителем/соучредителем каких коммерческих/ некоммерческих структур является организация
	(название структур с указанием организационно-правовой формы, перечислить через точку с запятой)

                 Членство в некоммерческих структурах и

                   участие в коммерческих структурах:

Общее количество структур, членом которых является организация, если таковые есть
Название некоммерческих/ коммерческих структур, членом/участником которых является организация
	(с указанием организационно-правовой формы)

              Имеющиеся материально-технические и информационные

         ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями

          - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.):

помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)

_______________________ _______________ __________________________

(должность руководителя    (подпись)             (Ф.И.О.)

     организации)

М.П. (при наличии)

                2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности организации (не более 3 сфер)
Основные объекты деятельности организации (не более 3 объектов)
Основные виды деятельности организации (не более 5 видов)
География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)

    Количество членов организации (данные приводятся по состоянию

                    на последний отчетный период):

физические лица
юридические лица

          Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию

                     на последний отчетный период):

на постоянной основе
временные

                Количество добровольцев организации (данные

          приводятся по состоянию на последний отчетный период):

Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)
Временные
Доходы организации за последний отчетный период (в руб.)

                Количество лиц и организаций, которым постоянно

            оказывались услуги за последний отчетный период (если

                        таковые имеются), из них:

физические лица
юридические лица

                 Основные реализованные мероприятия, проекты

                        и программы за последние 5 лет

N п/п	Период выполнения	Название мероприятия проекта и программы	Бюджет мероприятия проекта и программы	Источники финансирования	Основные результаты
1	2	3	4	5	6
1.

________________________ _______________ __________________________

(должность руководителя     (подпись)             (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

                    3. Описание мероприятия

Название мероприятия, на которое запрашивается субсидия
География мероприятия (перечислить все муниципальные районы Костромской области)
Краткое содержание мероприятия (см. титульный лист, не более 5 предложений)
Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящено мероприятие, обоснование социальной значимости мероприятия (не более 1 страницы)
Основные цели и задачи мероприятия

          Календарный план реализации мероприятия (поэтапный)

Наименование этапов		Сроки начала и окончания (месяц, год)	Ожидаемые итоги
Описание позитивных изменений, ожидаемых в результате реализации мероприятия

                     Финансирование мероприятия:

размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
имеющаяся сумма (в рублях)
полная стоимость мероприятия (в рублях)

                   Информация об организациях, участвующих

               в финансировании мероприятия (если таковые есть),

                           с указанием их доли:

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в процентах	в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в процентах	в рублях

Источники финансирования продолжения мероприятия после окончания средств субсидии (если планируется)

_______________________ _______________ __________________________

(должность руководителя   (подпись)              (Ф.И.О.)

     организации)

М.П. (при наличии)

             4. Детализированный бюджет мероприятия

Название мероприятия, на которое запрашивается субсидия

Таблица 1

N п/п	Наименование мероприятия и направления расходов	Сроки реализации мероприятия (месяцы)	Количество единиц (с указанием названия единицы, например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (рублей)	Общая стоимость мероприятия (рублей)	Софинансирование (рублей)	Размер запрашиваемой субсидии (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8
		Итого по мероприятию
		в т.ч. из привлеченных средств
		в т.ч. из средств субсидии

     Примечание:    если  детализированный  бюджет  мероприятия  содержит

необоснованные   расходы,  конкурсная  комиссия  вправе  сократить  объем

предоставляемой  субсидии  на  сумму,  равную  расходам,  не  связанным с

непосредственным проведением мероприятий.

_______________________ _______________ __________________________

(должность руководителя    (подпись)            (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

_____________________ _______________ __________________________

 (главный бухгалтер      (подпись)            (Ф.И.О.)

   организации)