Приложение. Заявление о выдачи, замене, продлении срок действия, выдачи дубликата, переоформлении удостоверения многодетной семьи Костромской области

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 21 августа 2017 г. N 307-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

выдачи, замены, продления срока

действия и изъятия удостоверения

многодетной семьи

Костромской области

(с изменениями от 20 июля,
9 ноября 2012 г., 21 августа 2017 г.)

                                            Руководителю территориального

                                            органа департамента по труду

                                            и социальной защите населения

                                            Костромской области

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            от

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            адрес регистрации:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            адрес проживания:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            контактный телефон:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            документ, удостоверяющий

                                            личность:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (вид, данные документа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать,  произвести  замену,  продлить  срок действия, выдать

дубликат,    переоформить  удостоверение  многодетной  семьи  Костромской

области (нужное подчеркнуть).

     На воспитании находятся _______________________ детей:

                                    (количество)

     1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     11. ________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю (подчеркнуть нужное):

     1)    документы,    удостоверяющие    личность  родителей  (законных

представителей);

     2) свидетельства о рождении детей;

     3)  свидетельство о заключении брака или свидетельство о расторжении

брака;

     4)  соглашение  между  супругами о том, с кем из них будут проживать

несовершеннолетние    дети,    или  решение  суда  об  определении  места

жительства детей;

     5) фотографии родителей (законных представителей) размером 3x4 см;

     6)  решение  органа опеки и попечительства об установлении опеки или

попечительства над несовершеннолетним (при его наличии);

     7) договор о приемной семье (при его наличии).

     8)  свидетельство  о  смерти супруга (супруги) - в случае, если один

из родителей ребенка (детей) умер.

"___" ________ 20___ г.         _____________________

                                 (подпись заявителя)