Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления пожизненной ежемесячной
денежной выплаты или единовременной денежной
выплаты лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин Костромской области"

                                          В ОГУ "Центр социальных выплат"

                                          _______________________________

                                                  (город, район)

                                          от ____________________________

                                           место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить    пожизненную    ежемесячную    денежную    выплату

(единовременную денежную выплату) (нужное подчеркнуть)

______________________  _________________________________________________

указать данные (Ф.И.О., последнее место жительства)

___________________________________   ___________________________________

Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень принятых документов:

1. __________________________

2

3. __________________________

4. "....

Способ доставки выплаты: почтой, через кредитную  организацию,  реквизиты

для доставки (отделение связи, наименование отделения банка, номер  счета

в кредитной организации).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата                                                              Подпись