Приложение N 2. Заявление о выборе формы обеспечения жилым помещением

Приложение N 2

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан жилых помещений в собственность

бесплатно или по договору социального найма

или предоставления им единовременной

денежной выплаты на приобретение

или строительство жилого помещения

                                        Директору департамента  социальной

                                        защиты населения, опеки и

                                        попечительства Костромской области

                                        от гражданина (ки) _______________

                                        _____________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу: _____

                                        _________________________________,

                                        паспорт __________________________

                                         (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        __________________________________

                                        __________________________________

                                        тел.______________________________

                                 Заявление

              о выборе формы обеспечения жилым помещением

Я, ______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

отношусь к следующей категории граждан, обеспечиваемых жилыми  помещениями

в  соответствии  с  Федеральным законом   от 8 декабря  2010 года N 342-ФЗ

"О внесении изменений в Федеральный закон "О статусе  военнослужащих" и об

обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан":

граждане, уволенные с военной службы;

члены семей военнослужащих, погибших (умерших) в период прохождения военной службы, а также члены семей граждан, проходивших военную службу по контракту и погибших (умерших) после увольнения с военной службы;

граждане, уволенные со службы из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы;

граждане, уволенные с военной службы, имеющие право на обеспечение жилыми помещениями в соответствии с законодательством СССР и подлежащие обеспечению жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета.

(нужное отметить путем проставления знака "V")

    В соответствии с _____________________________________________________

                      (реквизиты документа о принятии на учет в качестве

                                 нуждающегося в жилом помещении)

признан   нуждающимся   в   жилом    помещении    и   состою в очереди   с

"____" _____________ ____ г.

в ________________________________________________________________________

    (орган местного самоуправления, принявший решение о принятии на учет

                 в качестве нуждающегося в жилом помещении)

Я выбираю следующую форму обеспечения жилым помещением:

предоставление жилого помещения в собственность бесплатно;

предоставление жилого помещения по договору социального найма;

предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения (настоящим прошу предоставить единовременную денежную выплату на приобретение или строительство жилого помещения)

(нужное отметить путем проставления знака "V")

Состав семьи:

Супруга (супруг)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

дети: 1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

3)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.

проживает по адресу

Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:

										,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт		, выданный
				"		"				г.

 В настоящее время я и члены моей семьи:

не имеем жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации;

имеем жилое помещение в собственности;

проживаем в жилом помещении по договору социального найма.

(нужное отметить путем проставления знака "V")

Жилое помещение _________________________________________________________,

                  (вид и адрес жилого помещения) занимаемое на основании

 _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

          (права собственности, по договору социального найма)

имею намерение в дальнейшем ______________________________________________

                     (оставить за собой и членами моей семьи, освободить и

__________________________________________________________________________

      сдать государственным органам (органам местного самоуправления),

                            предоставившим это

__________________________________________________________________________

         жилое помещение, безвозмездно передать в государственную

                          собственность субъекта

_________________________________________________________________________.

    Российской Федерации, муниципальную собственность - нужное указать)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________ _______________________________;

               (ф.и.о.)                              (подпись)

2) ______________________________________ _______________________________;

               (ф.и.о.)                              (подпись)

3) ______________________________________ _______________________________;

               (ф.и.о.)                              (подпись)

4) ______________________________________ _______________________________.

               (ф.и.о.)                              (подпись)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Настоящим  даю  свое  согласие  департаменту  социальной защиты населения,

опеки  и  попечительства  Костромской  области на  обработку  указанных  в

заявлении персональных данных,  включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  передачу  по  запросу,   обезличивание,   блокирование   и

уничтожение, для обеспечения жилым помещением в соответствии с Федеральным

законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный

закон "О статусе  военнослужащих"  и  об  обеспечении  жилыми  помещениями

некоторых категорий граждан".

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва мною

путем направления  в  департамент  социальной  защиты  населения,  опеки и

попечительства  Костромской  области  письменного  сообщения  об указанном

отзыве в произвольной форме.

"___"____________20__г. __________________ ____________________________

        дата             подпись заявителя      расшифровка подписи

Заявление принято (поступило)

"		"		20				г.	.
(должность лица, принявшего (регистрирующего) заявление)							(подпись, дата)				(расшифровка подписи)