Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения в собственность бесплатно

Приложение N 4

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан жилых помещений в собственность

бесплатно или по договору социального найма

или предоставления им единовременной

денежной выплаты на приобретение

или строительство жилого помещения

                                 Директору департамента социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 Костромской области

                                 от гражданина (ки) _____________________

                                 _______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ______________________________________

                                 _____________________________________,

                                 паспорт _______________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 тел. __________________________________

                                    Заявление

           о предоставлении жилого помещения в собственность бесплатно

    Прошу предоставить  в собственность  бесплатно мне на семью из _____

человек жилое помещение, расположенное по адресу:

_______________________________________________________________________,

как лицу, относящемуся к  следующей категории  граждан,   обеспечиваемых

жилыми  помещениями в  соответствии с  Федеральным законом  от 8 декабря

2010  года  N 342-ФЗ  "О  внесении   изменений в   Федеральный  закон "О

статусе военнослужащих" и об обеспечении  жилыми  помещениями  некоторых

категорий граждан":

граждане, уволенные с военной службы;

члены семей военнослужащих, погибших (умерших) в период прохождения военной службы , а также члены семей граждан, проходивших военную службу по контракту и погибших (умерших) после увольнения с военной службы;

граждане, уволенные со службы из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы;

граждане, уволенные с военной службы, имеющие право на обеспечение жилыми помещениями в соответствии с законодательством СССР и подлежащие обеспечению жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета.

(нужное отметить путем проставления знака "V")

Состав семьи:

Супруга (супруг)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

дети: 1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

3)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.

проживает по адресу

Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:

										,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт		, выданный
				"		"				г.

К заявлению мною прилагаются следующие документы :

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Настоящим  даю  свое  согласие департаменту  социальной защиты населения,

опеки и попечительства  Костромской   области  на  обработку  указанных в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   передачу   по  запросу,  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение, для обеспечения жилым помещением в соответствии с Федеральным

законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный

закон "О  статусе  военнослужащих"  и об  обеспечении  жилыми  помещениями

некоторых категорий граждан".

Согласие на обработку персональных данных  действует до  даты  его  отзыва

мною путем направления  в департамент  социальной  защиты населения, опеки

и попечительства Костромской области письменного  сообщения  об  указанном

отзыве в произвольной форме.

"___"____________20__г. ___________________ ____________________________

         дата            подпись заявителя        расшифровка подписи

Заявление принято (поступило)

"		"		20				г.
(должность лица, принявшего (регистрирующего) заявление)							(подпись, дата)				(расшифровка подписи)