Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к постановлению

администрации Костромской области

от 10 октября 2011 г. N 365-а

                              Директору департамента экономического

                              развития, промышленности и торговли

                              Костромской области

                              _____________________________________

                              от __________________________________

                              _____________________________________

                                   (организация, индивидуальный

                                           предприниматель)

                         Заявление

  В соответствии с постановлением администрации Костромской области

от "___" ______________ 20__ года N _____"О предоставлении субсидий

на поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства" прошу

предоставить субсидию в размере ______________ рублей на возмещение

части затрат, связанных  с   участием    в    выставочно-ярмарочном

мероприятии ______________________________________________________,

проходившем "___" __________ 20___ г.

 Настоящим подтверждаю и гарантирую, что __________________________

                                          (наименование соискателя)

не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, не

является участником соглашений о разделе продукции, вся информация,

указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.

         Приложение: информация о соискателе, выставочно-ярмарочном

мероприятии, основные  финансово-экономические  показатели   работы

на _____ л. в 1 экз.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________ ________________

                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ года

М.П.

                                             Приложение к заявлению

                                             ______________________

                                                (ИП, организация)

                                            от ____________________

                     Информация о соискателе

         по состоянию на "___" ______________ 20__ г.

Полное наименование соискателя
Муниципальное образование
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ИНН
ОГРН
Вид деятельности (указать код ОКВЭД)
Средняя численность работников за предшествующий год (чел.)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)

Информация о выставочно-ярмарочном мероприятии

Название мероприятия
Место проведения
Период проведения
Статус (областной, межрегиональный, всероссийский, международный)

Наименование организатора
Сумма затрат, связанных с участием
Цель участия

Основные финансово-экономические показатели работы
______________________________________________________
(наименование соискателя)

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	Предыдущий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

Достоверность представленных данных гарантирую.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _____________ __________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ___________________

                      (подпись)         (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20____ года

М.П.