Приложение N 1 к порядку.

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
на уплату процентов по кредитам потребительских и
сельскохозяйственных потребительских кооперативов
Костромской области

Форма N 1

                                                 Председателю комиссии по

                                            решению вопросов, связанных с

                                          предоставлением государственной

                                             поддержки субъектам малого и

                                             среднего предпринимательства

                                          от ____________________________

                                             (организация, индивидуальный

                                                    предприниматель)

                                Заявление

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

"___" _________________ 20__ года  N ___ "О  предоставлении  субсидий  на

поддержку  субъектов   малого   и  среднего  предпринимательства"   прошу

предоставить субсидию в размере  ________________  рублей  на  возмещение

части  затрат   на   уплату   процентов   по   кредитному   договору   от

"___" _____________ 20__ года N ____.

     Информация о кооперативе, кредитном  договоре,   основные финансово-

экономические показатели работы прилагаются.

     Настоящим подтверждаю и гарантирую, что ____________________________

                                              (наименование кооператива)

не находится в стадии  реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,   не

является участником  соглашений  о  разделе  продукции,  вся  информация,

указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)   _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.

Форма N 2

                        Информация о кооперативе

Полное наименование кооператива
Муниципальное образование
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ОГРН
ИНН
Вид деятельности (указать код ОКВЭД)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого или среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников за предшествующий год (чел.)
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)
Размер собственных (без учета заемных) средств по проекту (руб.)

                     Информация о кредитном договоре

Вид договора
Номер, дата договора
Наименование банка
Размер кредита
Цель получения кредита
Ставка рефинансирования ЦБ РФ на дату заключения договора
Процентная годовая ставка по договору
Срок действия договора

              Сведения о финансовой деятельности кооператива

Наименование показателя	Предыдущий год	Прогноз текущего года
Общая сумма выданных займов, тыс. руб.
Общее количество выданных займов, единиц
Количество займов, выдаваемых за счет заемных средств, полученных по кредитному договору
Процент за пользование займом

   Сведения о пайщиках-субъектах малого и среднего предпринимательства,

          получающих займы за счет заемных средств кооператива,

                    полученных по кредитному договору

N п/п

Наименование пайщика

Вид деятельности

Назначение займа

Размер займа, тыс. руб.

Срок займа, мес.

Процент за пользование займом

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель кооператива           _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.

Форма N 3

            Основные финансово-экономические показатели работы

                 ______________________________________

                       (наименование кооператива)

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	предыдущий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд РФ
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

Руководитель кооператива           _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                  _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.

Форма N 4

                         Расчет размера субсидии

             за __________________________________ 20__ года

                               (период)

     1. Полное наименование кооператива _________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Руководитель - ФИО ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Главный бухгалтер (ФИО) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. ИНН ________________________ 5. р/сч ____________________________

     6. ОКВЭД ___________________________________________________________

     7. Полное наименование банка _______________________________________

     8. БИК ________________________ 9. к/сч ____________________________

     10. Цель кредита ___________________________________________________

     11. Дата предоставления кредита ____________________________________

     12. Дата погашения кредита _________________________________________

     13. Размер кредита, руб. ___________________________________________

     14. Процентная ставка по кредиту ___________________________________

     15. Ставка рефинансирования ЦБ РФ,

действовавшая на дату заключения кредитного договора ____________________

     16. Процент, возмещаемый из бюджета ________________________________

     17. Остаток кредитной задолженности

на момент расчета возмещения, руб.      _________________________________

     18. Размер фактически уплаченных процентов

по кредиту за __________ 20___ года

               период

(подтверждается платежными поручениями с

отметкой банка), руб.                     _______________________________

     19. Размер субсидии к возмещению

 [(строка 16 х строка 18) / строка 14], руб. ____________________________

Руководитель кооператива           _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                  _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.