Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

администрации

Костромской области

от 18 ноября 2011 г. N 440-а

СОГЛАСОВАНО:	УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)	Руководитель органа местного самоуправления ___________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)
"______"__________________20__ г.	"______"_______________20__ г
М.П.	М.П.

                                   Акт

                обследования частного жилого помещения

поврежденного в результате_______________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья)________________________________

Количество   членов   семьи,   проживающих   совместно   с   пострадавшим

(зарегистрированных) ____________________________________________________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью _________ кв.м, имеет следующие

повреждения (вид, размеры, количество): _________________________________

Заключение  комиссии: размер единовременных денежных выплат пострадавшему

составляет ____________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________  _______________________  ______________  ____________

   (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)         (дата)

Члены комиссии:

__________________  _______________________  ______________  ____________

   (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)         (дата)

__________________  _______________________  ______________  ____________

   (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)         (дата)

С заключением  комиссии и суммой  единовременных денежных выплат согласен

(согласна) собственник жилого помещения:

________________________  _______________  ______________

(фамилия, имя, отчество)     (подпись)         (дата)

СОГЛАСОВАНО:	УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)	Руководитель органа местного самоуправления ___________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)
"______"__________________20__ г.	"______"_______________20__ г.
М.П.	М.П.

                                 Акт

                    утраченного имущества граждан

пострадавших в результате________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ______________________________________

Члены семьи пострадавшего _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опись имущества

Наименование	Количество	Сумма
Итого:

Заключение    комиссии:   имущество   утрачено   частично   /   полностью

(ненужное   зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет

____________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________  _____________________  ________________  ____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)         (дата)

Члены комиссии:

__________________  _____________________  ________________  ____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)         (дата)

__________________  _____________________  ________________  ____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)         (дата)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи согласен (согласна)

пострадавший _________________________  ________________  _______________

              (фамилия, имя, отчество)     (подпись)           (дата)