Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

администрации

Костромской области

от 18 ноября 2011 г. N 440-а

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Руководитель управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления ________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)		Руководитель органа местного самоуправления __________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)
"______"__________________20__ г.		"______"_________________20__ г.
М.П.		М.П.

                                   Акт

                  обследования поврежденного объекта

в результате  ___________________________________________________________

(наименование ЧС, дата)

в   _____________________________________________________________________

(адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения
Сумма ущерба
Страховое возмещение
Габариты объекта

Характеристика объекта

по конструктивным элементам (габариты)___________________________________

Характеристика повреждений

по конструктивным элементам _____________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________	________________________	_____________	___________
(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)
	Члены комиссии:
Руководитель БТИ	________________________	_____________	___________
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)
Руководитель страхового органа	________________________	_____________	___________
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)
_____________________	________________________	_____________	___________
(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)
_____________________	________________________	_____________	___________
(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)