Приложение N 6. Акт обследования частного жилого помещения

Приложение N 6
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области

СОГЛАСОВАНО                              УТВЕРЖДАЮ

Руководитель управления                  Руководитель органа местного

(отдела) по делам ГОЧС                   самоуправления

органа местного самоуправления

____________________________             ________________________________

  (подпись, фамилия, имя,                     (подпись, фамилия, имя,

         отчество)                                    отчество)

"______"_______________20 __ г.          "______"_________________20__ г.

М.П.                                     М.П.

                                   Акт

   обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате

   ___________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья)________________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим ___________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью _________ кв.м, имеет следующие

повреждения: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение   комиссии:  размер  единовременной  материальной  помощи

пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

__________________ ________________________ ________________ ____________

   (должность)     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)       (дата)

     Члены комиссии:

__________________ ________________________ ________________ ____________

   (должность)     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)       (дата)

__________________ ________________________ ________________ ____________

   (должность)     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)       (дата)

     С  заключением  комиссии и суммой единовременной материальной помощи

согласен (согласна) собственник жилого помещения:

________________________ _______________ ______________

(фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)

СОГЛАСОВАНО                              УТВЕРЖДАЮ

Руководитель управления                  Руководитель органа местного

(отдела) по делам ГОЧС                   самоуправления

органа местного самоуправления

____________________________             ________________________________

  (подпись, фамилия, имя,                     (подпись, фамилия, имя,

         отчество)                                    отчество)

"______"_______________20 __ г.          "______"_________________20__ г.

М.П.                                     М.П.

                                   Акт

  обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате

  _____________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ______________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие)________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение   комиссии:   имущество  утрачено  частично  /  полностью

(ненужное  зачеркнуть),  сумма финансовой помощи пострадавшему составляет

____________ тысяч рублей.

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

__________________ ________________________ ________________ ____________

   (должность)     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)       (дата)

     Члены комиссии:

__________________ ________________________ ________________ ____________

   (должность)     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)       (дата)

__________________ ________________________ ________________ ____________

   (должность)     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)       (дата)

     С   заключением   комиссии   и  суммой  финансовой  помощи  согласен

(согласна) пострадавший

_________________________ ________________ _____________

 (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)