Приложение N 2. Акт обследования поврежденного объекта

Приложение N 2
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области

СОГЛАСОВАНО                              УТВЕРЖДАЮ

Руководитель управления                  Руководитель органа местного

(отдела) по делам ГОЧС                   самоуправления

органа местного самоуправления

____________________________             ________________________________

  (подпись, фамилия, имя,                     (подпись, фамилия, имя,

         отчество)                                    отчество)

"______"_______________20 __ г.          "______"_________________20__ г.

М.П.                                     М.П.

                                   Акт

                    обследования поврежденного объекта

в результате ____________________________________________________________

                               (наименование, дата)

в _______________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения
Сумма ущерба
Страховое возмещение
Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам __________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

 _____________________ ________________________ _____________ ___________

      (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)      (дата)

     Члены комиссии:

   Руководитель БТИ   _________________________ _____________ ___________

                      (фамилия, имя, отчество)    (подпись)      (дата)

     Руководитель

  страхового органа   _________________________ _____________ ___________

                      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)     (дата)

_____________________ ________________________ _____________ ____________

      (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)      (дата)

_____________________ ________________________ _____________ ____________

      (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)      (дата)