Приложение N 5. Список граждан, пострадавших в результате пожара, не связанного с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами), на получение единовременной материальной помощи

Приложение N 5
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области

                                        УТВЕРЖДАЮ

                                        Руководитель органа местного

                                        самоуправления

                                        _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                        "______" _____________20___ г.

                                        МП

                             Список граждан,

  пострадавших в результате пожара, не связанного с природными явлениями

                 и техногенными авариями (катастрофами),

             на получение единовременной материальной помощи

N п/п	N семьи	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность					Оказанная помощь тыс. рублей			Необходимые бюджетные ассигнования
				Документ	Серия	Номер	Кем выдан	Когда выдан	Из бюджета субъекта Российской Федерации	Из бюджета муниципального образования	Страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		ВСЕГО

Начальник отдела (управления) по делам _____________________________

ГОЧС                                   Подпись, Фамилия, И. О., Дата

Начальник паспортно-визовой службы     _____________________________

                                       Подпись, Фамилия, И. О., Дата