Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг в форме
ежемесячной денежной компенсации
отдельным категориям граждан

                                В филиал (клиентскую службу)

                                ОГУ "Центр социальных выплат"

                                по ______________________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                от ______________________________________

                                место постоянного жительства

                                (место временного пребывания): __________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                          (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную компенсацию  на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг как _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать название льготной категории)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер

счета):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу)  ОГУ  "ЦСВ"  обо   всех

изменениях, влекущих за собой изменение в  назначении  и   предоставлении

ежемесячной денежной компенсации, в  течение  15  рабочих  дней    со дня

наступления этих обстоятельств.

     Уведомление о назначении ежемесячной денежной компенсации/ об отказе

в назначении ежемесячной денежной компенсации/ о необходимости   возврата

излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер _____________________ дата выдачи ________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата ________________ Подпись ____________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

______________    _________________________________   ___________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________   ______________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________   ______________________________

Телефон для справок _______________