Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Правилам
выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями,
или их законным представителям
компенсации уплаченной ими страховой
премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
В филиал (клиентскую службу)
ОГКУ "Центр социальных выплат"
(ОГКУ "Многофункциональный центр
предоставления государственных и
муниципальных услуг населению")
по __________________________
муниципальному району
(городскому округу)
от __________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания):
__________________________
__________________________
(нужное подчеркнуть)
Заявление
о назначении компенсации
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
прошу предоставить мне компенсацию за уплаченную мною за 20__ год
страховую премию по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Перечень документов:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислить через:
почтовую организацию (отделение связи)___________________________________
кредитную организацию (наименование)_____________________________________
номер счета:_____________________________________________________________
Уведомление о назначении компенсации (об отказе в назначении компенсации)
прошу выслать по адресу:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ________________ дата выдачи ________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ___
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.