Приложение. Заявление о назначении компенсации

Приложение

к Правилам

выплаты инвалидам

(в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства

в соответствии с медицинскими показаниями,

или их законным представителям

компенсации уплаченной ими страховой

премии по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                           ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         (ОГКУ "Многофункциональный центр

                                         предоставления государственных и

                                          муниципальных услуг населению")

                                            по __________________________

                                                    муниципальному району

                                                      (городскому округу)

                                            от __________________________

                                             место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

                               Заявление

                       о назначении компенсации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  предоставить  мне  компенсацию  за  уплаченную  мною  за  20__ год

страховую     премию     по     договору     обязательного    страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить через:

почтовую организацию (отделение связи)___________________________________

кредитную организацию (наименование)_____________________________________

номер счета:_____________________________________________________________

Уведомление о назначении компенсации (об отказе в назначении компенсации)

прошу выслать по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ________________ дата выдачи ________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ____________________ Подпись ______________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных,     то    есть    их    сбор,    пользование,     распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

__________ _____________________________ ___________________

  (дата)   (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________ ________________________________

--------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста _______________

Телефон для справок _______________