Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе проектов развития агропромышленного комплекса Костромской области (данные приводятся на 01.01.2011)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета на компенсацию
части затрат на строительство,
реконструкцию животноводческих
комплексов на 2011 год

Форма заявления
на участие в конкурсном отборе проектов развития агропромышленного комплекса Костромской области (данные приводятся на 01.01.2011)

                       1. Сведения об организации

1.1. Общие сведения

1.1.1. Полное название юридического лица:

_________________________________________________________________________

1.1.2. Дата и место регистрации:

_________________________________________________________________________

1.1.3. Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

1.1.4. Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

1.1.5. Руководитель организации

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

1.2. Организационно-правовая форма: _____________________________________

Основные показатели деятельности организации за 2010 год:

N п/п	Показатель	Значение
1.	Уставный капитал, тыс. руб.
2.	Доля в уставном капитале:
	государственной собственности, %
	муниципальной собственности, %
3.	Выручка от реализации продукции, млн. руб.
4.	Объем платежей в консолидированный бюджет области, тыс. руб.
	в т.ч. в местный бюджет, тыс. руб.
5.	Среднесписочная численность работников, чел.
6.	Остаточная стоимость основных средств - всего, тыс. руб.
	в т.ч.: здания и сооружения, тыс. руб. основное технологическое оборудование, тыс. руб.
7.	Общая земельная площадь, га

                        2. Характеристика проекта

2.1. Содержание проекта: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Страна-поставщик оборудования для проекта: _________________________

2.3. Планируемый период от  начала  инвестирования  до  получения  первой

выручки за продукцию/услуги: _______ месяцев.

2.4. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта:_______ месяцев.

2.5. Планируемый   объем   дополнительных  платежей  в  консолидированный

бюджет Костромской области при реализации проекта: ____________ млн. руб.

в год.

2.6. Предполагаемое число  вновь  создаваемых/сохраняемых  рабочих  мест:

_______ чел.

2.7. Планируемое увеличение поголовья дойного стада коров _______ голов.

      3. Состояние отрасли животноводства организации на 01.01.2011

Показатель	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
Поголовье КРС, голов
в т.ч. коров, голов
Валовое производство молока, тонн
Продуктивность коров, кг
Площадь кормовых угодий, га

                   4. Структура инвестиционных затрат

N п/п	Наименование затрат	Тыс. руб.
1.	Разработка проекта
2.	Проведение экспертизы
3.	Подготовка территории
4.	Строительно-монтажные работы
5.	Внутреннее обустройство
6.	Наружные инженерные сети
7.	Благоустройство
8.	Оборудование
9.	Ввод объекта в эксплуатацию
10.	Обучение персонала
11.	Другое (расшифровать)
	Всего:

                            5. Финансирование

Общий объем инвестиций - всего ____________ млн. руб., в том числе:

собственные средства ____________ млн. руб.,

заемные средства ____________ млн. руб.,

другие источники ____________ млн. руб.

Руководитель организации                      _____________

/Ф.И.О./                                        (подпись)

Дата                                              М.П.