Приложение 2. Заявление о выдаче аварийного ордера на производство земляных работ

Приложение 2

к Регламенту

Образец заявления

Штамп организации

(для юридических лиц)

                         В отдел капитального строительства и архитектуры

                         администрации Чухломского муниципального района

                         от _____________________________________________

                                       наименование заявителя

                         ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                         ________________________________________________

                        полное наименование, место нахождения, реквизиты,

                         ________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество, должность руководителя -

                         ________________________________________________

                                       для юридического лица),

                         ________________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес, телефон

Прошу выдать аварийный ордер на производство земляных работ _____________

_________________________________________________________________________

                          (вид и место работ)

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ____________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок выполнения работ с "__" _________ 20 __ г. по "__" ________ 20 __ г.

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки

гарантирую.

Приложение:

- выкопировка из плана города, с нанесенным на него аварийным участком

инженерной сети и указанием места производства земляных работ.

Заявитель _____________________________________        __________________

          фамилия, имя, отчество (для граждан),              подпись

           фамилия, имя, отчество, должность

        руководителя, печать (для юридических лиц)

                                       "__" __________________________ г.

Документы принял ______________________________        __________________

                фамилия, имя, отчество, должность            подпись

                                       "__" __________________________ г.