Приложение 1. Заявление о выдаче ордера на производство земляных работ

Приложение 1

к Регламенту

Образец заявления

Штамп организации

(для юридических лиц)

                         В отдел капитального строительства и архитектуры

                         администрации Чухломского муниципального района

                         от _____________________________________________

                                       наименование заявителя

                         ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                         ________________________________________________

                        полное наименование, место нахождения, реквизиты,

                         ________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество, должность руководителя -

                         ________________________________________________

                                       для юридического лица),

                         ________________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес, телефон

Прошу выдать ордер на производство земляных работ _______________________

_________________________________________________________________________

                         (вид и место работ)

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ____________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок выполнения работ с "__" ______ 20 ___ г. по "__" _______ 20 __ г.

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки

гарантирую.

Приложение:

1) рабочий чертеж (оригинал и копия) на проводимые работы, согласованный

с необходимыми организациями;

2) календарный график производства работ;

Заявитель _____________________________________        __________________

          фамилия, имя, отчество (для граждан),              подпись

           фамилия, имя, отчество, должность

        руководителя, печать (для юридических лиц)

                                       "__" __________________________ г.

Документы принял ______________________________        __________________

                фамилия, имя, отчество, должность            подпись

                                       "__" __________________________ г.