Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
приказа Департамента здравоохранения
администрации Костромской области
от 17 мая 2012 г. N 324
Председателю Комиссии В.С.Троицкой
от __________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
года рождения, проживающей (его) по
адресу:______________________________
паспорт: серии _______ N_____________
выдан "____"____________года кем:____
_____________________________________
_____________________________________
Заявление
Прошу направить меня, моего ребенка _________________________________
____________________________________, ___________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка полностью) (указать дд.мм.гггг, место рождения)
в соответствии со справкой для получения санаторно-курортной путевки
формы N 070/у-04, выданной в ____________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения)
в отделение взрослое, детское, Мать и дитя (нужное подчеркнуть) санаторно
-курортного учреждения, находящегося в ведении Минздравсоцразвития России.
К заявлению прилагаю:
1) справку для получения путевки формы N 070/у-04;
2) выписку из истории развития заболевания, выданной МУ на санаторно-
курортное лечение в СКУ.
С порядком направления больных и сроком действия справки для получения
путевки (6 месяцев) ознакомлен (на).
"____" _________ 20__ г. _________________ подпись
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________
(Фамилия И.О.)
зарегистрированы за N _______ "___" _____ 20__ г. (номер из журнала
регистрации заявлений граждан) (число, месяц, год)
Принял: _____________________________________________________________
(Фамилия И.О., должнось специалиста)
____________ (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.