Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

                                   Директору департамента здравоохранения

                                         Костромской области А.И. Рослову

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   _______________________ года рождения,

                                   проживающей (его) по адресу:__________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серии ______ N________________

                                   выдан "____" __________ _________ года

                                   ОВД ________________________________г.

                                   ______________________________________

                                   инвалид

                                   тел.

                                   Заявление

                 (утв. приказом Департамента здравоохранения

               Костромской области от 27 октября 2011 г. N 489)

Прошу возместить мне расходы за ________________________________________,

в сумме ________________________, проведенное по направлению департамента

здравоохранения Костромской области в ______________________ (медицинское

учреждение) "____" __________ 201_ года.

Прилагаю:  Направление департамента здравоохранения,  заключение главного

специалиста,  квитанцию об оплате,  кассовый чек,  счет-фактура на оплату

медицинской  услуги,  акт выполненных работ,  выписку из истории болезни,

договор на оказание медицинских услуг (нужное подчеркнуть)______________.

"_____" _________ 201_ г. _________________

                              подпись

Информирован(а) о возмещении финансовых средств в течение года.

Подпись