Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Костромской области от 27 октября 2011 г. N 489 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, находящихся на амбулаторно-поликлиническом обследовании и лечении в медицинских учреждениях Костромской области, на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг, не оказываемым в медицинских учреждениях Костромской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 5. Заявление
Приложение N 5. Заявление
Приложение N 5
Директору департамента здравоохранения
Костромской области А.И. Рослову
от ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________ года рождения,
проживающей (его) по адресу:__________
______________________________________
паспорт серии ______ N________________
выдан "____" __________ _________ года
ОВД ________________________________г.
______________________________________
инвалид
тел.
Заявление
(утв. приказом Департамента здравоохранения
Костромской области от 27 октября 2011 г. N 489)
Прошу возместить мне расходы за ________________________________________,
в сумме ________________________