Приложение N 10. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 апреля 2015 г. N 149-а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к Порядку
расчета ежемесячного денежного вознаграждения,
установления ежемесячной доплаты к страховой пенсии,
выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты
к страховой пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Костромской области
(с изменениями и дополнениями
от 26 декабря 2013 г., 14 апреля 2015 г.)

                                                   Директору департамента

                                       социальной защиты населения, опеки

                                     и попечительства Костромской области

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ___________________________________,

                                            (должность заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

     В соответствии    с законами Костромской  области от 3 мая 2005 года

N 272-ЗКО "О государственной   гражданской службе   Костромской области",

от 9 июля 2007 года N 175-4-ЗКО "О государственных должностях Костромской

области", прошу приостановить мне    выплату    ежемесячной     доплаты к

страховой пенсии в связи с назначением меня на должность ________________

________________________________________________________________

     Уведомление    об    установлении ежемесячной доплаты / об    отказе

в установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________________ дата выдачи _________________ выдан _____________________________ __________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

    К заявлению прилагаю:

- копию приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность;

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Дата _________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста _______________________________

                               Расписка

     От ________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________;

5)_______________________________________________________________.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ____________________________

Телефон для справок ____________________________