Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 10 октября 2011 г. N 359-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления пожизненной ежемесячной
денежной выплаты или единовременной денежной
выплаты лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин Костромской области"

(с изменениями от 10 октября 2011 г.)

                                                                    Форма

                                             В филиал (клиентскую службу)

                                           ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         по _____________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                        от ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                  Заявление

    Прошу  предоставить  мне  пожизненную  ежемесячную  денежную  выплату

(единовременную денежную выплату)

                           (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _________ номер _____________ кем выдан  __________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Выплату прошу доставлять через кредитную организацию (почтой)

                         (нужное подчеркнуть)

Реквизиты для доставки (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер

счета) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь   извещать  филиал  (клиентскую службу)   ОГКУ "ЦСВ"  обо   всех

изменениях, влекущих  за собой  изменение  в назначении  и предоставлении

ежемесячной  денежной   выплаты,  в   течение  15  рабочих  дней  со  дня

наступления этих обстоятельств.

Уведомление  о  назначении  ежемесячной  денежной выплаты (единовременной

денежной выплаты), об отказе в  назначении   ежемесячной денежной выплаты

(единовременной  денежной  выплаты), о  необходимости   возврата  излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер _________________ дата выдачи ____________ выдан ______________________________________________ Адрес места жительства: ____________________________________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных,  то  есть  их  сбор,  пользование,  распространение  (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________      _____________________________     _______________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления __________________________________

Дата приема заявления "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________

3) _______________________________________________________________

4) _______________________________________________________________

5) _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________

Дата приема заявления "_____" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста _______________

Телефон для справок _______________