Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, в том числе в электронном виде (в части
деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _______________      от "__"_______ 20___г.

(заполняется Департаментом                  В департамент здравоохранения

здравоохранения                             Костромской области

Костромской области)

                                Заявление

          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

         по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

         их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N_____________________ лицензии от "____"_______ 20___г.,

предоставленной__________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N_____________________ лицензии от "____"_______ 20___г.,

предоставленной__________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества    индивидуального   предпринимателя,    реквизитов   документа,

удостоверяющего его личность.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Для юридических лиц
Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица		Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____	Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Документ: __________________________________ (наименование документа) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________	Документ: __________________________________ (наименование документа) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица		Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____	Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц		Документ: __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________	Документ: __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя		Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____	Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Документ: __________________________________ (наименование документа) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________	Документ: __________________________________ (наименование документа) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя		Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____	Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Документ: __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________	Документ: __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе		Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________	Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес ______________________________________
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_________________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________________________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
Форма получения переоформленной лицензии		<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины		_________________________________________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата "____" ________________________________ ____ г. и N ________________________________

II. В связи с: _________________________________________________________*

<*> намерением   осуществлять   деятельность  по  обороту   наркотических

средств,   психотропных   веществ   и  их  прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии;

<*> намерением выполнять новые работы,  оказывать новые услуги по обороту

наркотических средств,  психотропных веществ  и их прекурсоров,  ранее не

указанные в лицензии;

<*> намерением  выполнять работу  (оказывать  услугу)  по культивированию

наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии;

<*> прекращением  деятельности  по одному адресу  или нескольким  адресам

мест  осуществления   деятельность  по  обороту   наркотических  средств,

психотропных веществ  и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений, указанным в лицензии;

<*> прекращением   выполнения   работ,   оказания   услуг,   составляющих

деятельность  по обороту  наркотических  средств,  психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

<*> изменением  адреса   места  осуществления   деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном месте

осуществления деятельности;

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты
Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	____________________________________________ наименование органа (организации) выдавшего документ Дата "_____" ____________ ____ г. и N ______
<*> Заполняется при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии
Сведения о новых адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять по новому адресу осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии	____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимым для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ____________________________________________
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно- техническими средствами охраны	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по основному адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
<*> Заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, ранее не указанные в лицензии
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию растений по адресу, не указанному в лицензии Сведения об адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии	____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимым для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ____________________________________________
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно- техническими средствами охраны	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
<*> Заполняется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии
Сведения о новых работах (услугах) по культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) Адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которому лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно- техническими средствами охраны	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
<*> Заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанным в лицензии
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которому прекращена деятельность
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
<*> Заполняется при прекращении выполнения работ, оказания услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Работы, услуги, выполнение, оказание которых прекращено при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а), по которому прекращено выполнение работ, оказание услуг	____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (адрес, по которому прекращено выполнение работ, оказание услуг
Дата фактического прекращения выполнения работ, оказания услуг
<*> Заполняется при изменении адреса места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном месте осуществления деятельности
Реквизиты документа на основании, которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Указать наименование органа, принявшего решение. Реквизиты документа (наименование, дата выдачи, N)
Адрес места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Указать прежний адрес места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Указать новый адрес места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г. ______________________

М.п.                           (подпись)