Приложение N 10. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление лицензированного вида деятельности

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, в том числе в электронном виде (в части
деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                            В департамент здравоохранения

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            (наименование юридического

                                            лица, Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя, физического

                                            лица)

номер:_________                                 от "__" _________ 20__ г.

(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                                Заявление

                     о прекращении действия лицензии

   на осуществление __________________________________________________

                            (лицензированный вид деятельности)

Лицензия N____________, выдана __________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________________________ по ____________________________

Лицензиат _______________________________________________________________

        (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если имеется)

                        индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________________________________________________

ОРГН ____________________________________________________________________

просит  прекратить   действие  лицензии   на  осуществление  деятельности

по обороту наркотических средств,  психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений с "___" __________ 20 __г.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. М.п. ___________ (подпись)

Примечание: Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  определенный  вид

           деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий

           орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

           в  срок  не  позднее,  чем  за  15  календарных  дней  до  дня

           фактического прекращения лицензированного вида деятельности.