Приложение N 4. Сведения об изменении адреса места осуществления медицинской деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

Приложение N 4
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

Сведения об изменении адреса места осуществления медицинской деятельности

      при фактически неизменном месте осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

               имеется) индивидуального предпринимателя)

Реквизиты документа, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Указать наименование органа, принявшего решение Реквизиты документа (наименование, дата выдачи, N)
Адрес места осуществления медицинской деятельности	Указать прежний адрес места осуществления медицинской деятельности	Указать новый адрес места осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя)

"____" _________ 20_____г. _______________________

                                    (подпись)

М.п.