Приложение N 10. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 10

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

	В департамент здравоохранения Костромской области от___________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Номер: ___________________________________ (заполняется департаментом здравоохранения)		от "_____"___________ 20_____г.

                                  Заявление

                      о прекращении действия лицензии 

          на осуществление ______________________________________________

                             (лицензированный вид деятельности)

     Лицензия N____________, выдана _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________ по ________________________________________

Лицензиат _______________________________________________________________

        (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если имеется)

                        индивидуального предпринимателя)

ИНН_____________________ ОГРН____________________________________________

просит  прекратить  действие лицензии на  осуществление  фармацевтической

деятельности с "___" ____________ 20 __г.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя,  постоянно действующего  исполнительного органа

 юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного  лица,

      имеющего право действовать от имени юридического  лица или

           индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20____г. М.п. ___________ (подпись)

Примечание:  Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить определенный  вид

деятельности,  обязан  представить  или направить  в  лицензирующий орган

заявление  о прекращении  лицензируемого  вида  деятельности  в  срок  не

позднее,  чем  за  15  календарных  дней  до дня фактического прекращения

лицензированного вида деятельности