Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 8

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _______________________________ (заполняется департаментом здравоохранения)

от "_____"___________ 20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

                                 Заявление

                 о переоформлении лицензии на осуществление

                        фармацевтической деятельности

     Регистрационный N________________ лицензии от "____"_______ 20___г.,

предоставленной__________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N____________________ лицензии от "_____"________20___г.,

предоставленной__________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с: _____________________________________________________*

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*> изменение  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае, если

имеется) отчества  индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность.

______________

* нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица		Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ___________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Документ: __________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______	Документ: _________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N _____
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица		Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, ___________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Выдан: ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ___________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________N _______ Адрес_______________________	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________N _____ Адрес____________________
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя		Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Адрес: индекс ____, __________ (область, район) __________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Документ: ___________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______	Документ: _________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя		Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, ___________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Выдан: ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ___________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________N _______ Адрес_____________________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ______N _______ Адрес______________________
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______________ N ________________________ Адрес_______________________	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________ Адрес_____________________
Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность		<*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Оптовая торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Форма получения переоформленной лицензии		<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины		________________________________________________________ (наименование органа (организации) выдавшего документ) Дата "__"_________ ___ г. и N____

II. В связи с: _________________________________________________________*

<*> намерением осуществлять фармацевтическую  деятельность по адресу,  не

указанному в лицензии;

<*> намерением  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые  услуги,

составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением   выполнения    работ,   оказания   услуг,   составляющих

фармацевтическую деятельность;

<*> изменением адреса места осуществления фармацевтической деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности.

______________

* нужное указать

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ____, __________________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ____, __________________________ (область, район) ___________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	___________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата "__"_________ ___ г. и N____
Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
<*> Заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять по новому адресу осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Оптовая торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека готовых лекарственных форм_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов дополнительного профессионального образования и о наличии права на осуществление медицинской деятельности работников:
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
<*> Заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств) Адрес (а) места осуществления фармацевтической деятельности, по которому лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	<*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Оптовая торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная ____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт ____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск ____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств, для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:____________________________________________________________________________
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств, для медицинского применения данные сведения не указываются)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств, для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:_________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
<*> Заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии
Адрес (а) мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым прекращена деятельность	<*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптечный киоск ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
<*> Заполняется при прекращении выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность
Работы, услуги, выполнение, оказание которых прекращено при осуществлении фармацевтической деятельности Адрес (а) мест осуществления фармацевтической деятельности	<*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Оптовая торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, оказания указанных в лицензии работ, услуг
<*> Заполняется при изменении адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
Реквизиты документа, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности	Указать наименование органа, принявшего решение. Реквизиты документа (наименование, дата выдачи, N)
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности	Указать прежний адрес места осуществления фармацевтической деятельности	Указать новый адрес места осуществления фармацевтической деятельности

 <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

          имеющего право действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г. _________________

                                М.п. (подпись)