Приложение N 7. Опись документов

Приложение N 7

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _______________________________ (заполняется департаментом здравоохранения)

от "_____"___________ 20_____г.

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что заявитель ____________________________

                                 (наименование юридического лица/фамилия,

                                  имя, отчество (в случае, если имеется),

                                         индивидуального предпринимателя)

представил    в    департамент   здравоохранения    Костромской   области

нижеследующие документы для ____________________________________________*

лицензии  на  осуществление  фармацевтической  деятельности

<*> предоставления;

<*> переоформления

N п/п.	Наименование документа	Кол-во листов
	Итого (в последней графе)

Документы сдал	Документы принял
______________________________________	___________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя)	(Ф.И.О., должность, подпись)
Представитель заявителя	Количество листов
_______________________________	____________________
(реквизиты доверенности, Ф.И.О., подпись)	М.п.