Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Временному положению

о порядке проведения

государственного технического

осмотра аттракционной техники

на территории Костромской области

                                       В __________________________

                                       ____________________________

                                       от _________________________

                                       ____________________________

                            Заявление

Прошу _____________________________________________________________

(провести государственный технический осмотр аттракционной техники)

Место эксплуатации ________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата, время эксплуатации __________________________________________

                          (для передвижной аттракционной техники,

                            используемой в передвижном режиме)

                Сведения об аттракционной технике

		Служебные отметки ИГТН
Вид аттракционной техники
Наименование аттракционной техники
Предприятие изготовитель
Заводской номер
Год выпуска

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(оборотная сторона)

      Сведения о владельце (арендаторе) аттракционной техники

Полное    наименование    юридического    лица     (индивидуального

предпринимателя), Ф.И.О. физического лица _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

юридический адрес (место жительства) ______________________________

       (индекс, субъект федерации, район, населенный пункт,

___________________________________________________________________

                       улица, дом, квартира)

Телефон ___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________

Код причины постановки на учет (КПП) ______________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель): подпись _________ Ф.И.О. ________

М.П.

Гл. бухгалтер:                    подпись _________ Ф.И.О. ________

Отметки   государственного   инженера-инспектора   гостехнадзора  о

принятом решении __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата, время осмотра аттракционной техники:

" __ " _______ 20 __ г. в ___ час ___ мин. Подпись заявителя ______

Выданы заявителю (сданы заявителем)

Свидетельство о регистрации

аттракционной техники

___________________________                ________________________

Талон (допуск на эксплуатацию

аттракционной техники)

___________________________                ________________________

                         Инженер-инспектор

"___" _____ 20 __ г.     гостехнадзора      __________ / __________/

                                              подпись     фамилия