Приложение к порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 30 июня 2009 г. N 259-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку

                                       В     управление       ветеринарии

                                       Костромской               области

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       Паспорт серия __________________ N

                                       __________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       Дата выдачи ____ _________ ____ г.

                                Заявление

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в   области

ветеринарии,   занимающегося   предпринимательской    деятельностью    на

территории Костромской области.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) копию свидетельства о государственной  регистрации  гражданина  в

качестве индивидуального предпринимателя;

     3) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     4)  выписку  из  Единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей;

     5) фотографию размером 3x4

     Предупрежден(а)  об   ответственности   за   предоставление   ложной

информации и недостоверных документов.  Против  проверки  предоставленных

мною сведений и документов не возражаю.

     ____ ________ 200_ г.                       ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Документы приняты 200___ г.          ________________

Регистрационный N __________

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _________________________________________

Заявление и документы гр. ___________________________________________

принял _______________ / _________________________ / _______ 200 _ г.

         (подпись)        (расшифровка подписи)

Количество документов ___________ экз. __________ листов.