Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации

Костромской области

от 15 июня 2012 г. N 246-а

                                 В территориальный отдел социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 по ________________ муниципальному

                                 району (городскому округу)

                                 от ________________________________

                                 место жительства (место пребывания,

                                      фактического проживания)

                            Заявление

            о назначении государственной социальной помощи

Я _______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество без сокращений)

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ____________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа, удостоверяющего личность: _______________________________,

серия и номер документа _________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи _____________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

           регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид и величина дохода за период с _________________ по __________________

________________________________________________________________________,

предшествовавшего дню подачи заявления.

(Указать доход семьи или доход одиноко проживающего гражданина за три

последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления об

оказании государственной социальной помощи)

Вид доходов	Суммарный доход членов семьи или доход одиноко проживающего гражданина, руб.
Доход по основному месту работы
Доход от иной деятельности
пособие по безработице
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
Алименты, получаемые членами семьи
И т.д.
ИТОГО:

   Мне (моей семье) принадлежит имущество на праве собственности (указать

имущество)

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить через  (нужное подчеркнуть)  почтовую

организацию/ кредитное учреждение

_________________________________________________________________________

                (наименование банковской организации)

Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N __________________________________________________________

    Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех изменениях,

влекущих за собой изменение в назначении  и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение 5 дней.

    Я проинформирован(а),  что при представлении  мною неверных  сведений

для  назначения  государственной  социальной  помощи  я  буду  обязан (а)

возместить незаконно полученные денежные суммы.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных:

_________________________________________________________________________

Дата _____________________________ Подпись ______________________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия, номер ______________ дата выдачи ______________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) Дата ______________________ Подпись __________________

                                  Заявление принял ______________________