Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированием наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Списки I, II, III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _________________	от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                      Костромской области

                               Заявление

         о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

             психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                          наркосодержащих растений

Регистрационный N____________________ лицензии ___________________

от "___"_________ 20___г., предоставленной_______________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

   органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                    от имени этого юридического лица)

"_____" ______________ 20____ г. _____________________

                                      (Подпись)

М.П.

____________________________________________________________________ _______

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")