Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированием наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Списки I, II, III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                      Костромской области

                       Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "__" _______________

                             Заявление

      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

      деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

   веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     ________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

     ________________________________________________________________

                      (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о создании

                          юридического лица)

        __________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

N и дата регистрации лицензии ___________________________________________

Руководитель юридического лица    ______________ _______________

                                      (подпись)       (ФИО)

 М.П.

_______________________________________________________________

* За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)