Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

выдачи, замены, продления срока

действия и изъятия удостоверения

многодетной семьи

Костромской области

Начальнику территориального органа социальной защиты населения, опеки и попечительства (Фамилия, имя, отчество) _________________________________от________________________________________________________________ (Фамилия, имя отчество) адрес регистрации __________________________________________________ адрес проживания __________________________________________________________________ контактный телефон___________________________________________________________ документ, подтверждающий личность:___________________________________________________________________________________________ (вид, данные документа)

                               Заявление

    Прошу  выдать,  произвести  замену,   продление   срока   действия

удостоверения многодетной семьи.

            (нужное подчеркнуть)

На воспитании находятся ______________ детей:

                         (количество)

1. _______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

8. _______________________________________________________________

9. _______________________________________________________________

10. ______________________________________________________________

11. ______________________________________________________________

К заявлению прилагаю (подчеркнуть нужное):

1) документ, удостоверяющий личность;

2) свидетельства о рождении детей;

3) свидетельство о браке или свидетельство о разводе;

4) решение суда об определении места жительства детей;

5) решение органа опеки и попечительства об  установлении  опеки  или

попечительства над несовершеннолетним;

6) договор о передаче ребенка (детей) в приемную семью;

7) договор о передаче на патронатное воспитание.

"___" ________________ 20__ г. ______________________

                                (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование  и  обработку моих   персональных   данных

по  существующим технологиям  обработки   документов с  целью   оказания

мер социальной поддержки в следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование  выдавшего  паспорт

органа (иного документа, удостоверяющего личность).

Отзыв  настоящего   согласия  в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом   от  27 июля  2006 года N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется на основании моего заявления.

"__" ____________ 20__ г. _____________________

                           (подпись заявителя)