Приложение N 1. Направление на перевозку планового больного из медицинского учреждения на инструментально-диагностический метод исследования и/или госпитализацию (перевод) в другое медицинское учреждение

Приложение N 1

к приказу

Департамента здравоохранения

Костромской области

от 8 августа 2012 г. N 518

			Примерная форма
Штамп медицинского учреждения
			Директору (заместителю директора) департамента здравоохранения
			Костромской области
			(указать И.О. Фамилию)

                              Направление

на перевозку планового больного из ______________________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

          на инструментально-диагностический метод исследования

 и/или госпитализацию (перевод) в ______________________________________

                                  (наименование медицинского учреждения)

1. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

2. Возраст пациента _____________________________________________________

3. Отделение круглосуточного стационара медицинского учреждения,в котором

находится пациент на лечении (обследовании) _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Основной диагноз:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сопутствующий диагноз: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Осложнения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Направляется на инструментально-диагностический метод исследования

(расшифровать медицинскую услугу) и/или госпитализацию (перевод)

в федеральное (межобластное) медицинское учреждение Российской Федерации

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Обоснование пункта 7 направления _____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Заключение врачебного консилиума в составе (перечислить врачей

специалистов): __________________________________________________________

- нуждается в транспортировке санитарным автотранспортом класса А,

класса В, реанимобилем С (нужное подчеркнуть);

- нуждается в сопровождении врача-специалиста _____________________

(указать его специальность и Ф.И.О.) и/или фельдшера (медицинской сестры,

указав Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть).

Согласен(а) на обработку моих (моего ребенка) персональных данных и

информации о состоянии моего (моего ребенка) здоровья специалистами

департамента здравоохранения Костромской области (нужное подчеркнуть).

"___" _______ 20___ г. _______________ (Ф.И.О.)

(подпись пациента или его законного представителя)

Главный врач МУ ______________ И.О. Фамилия

"___" ______ 20__ г.