Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Костромской области от 8 августа 2012 г. N 518 "О порядке перевозок плановых больных, находящихся на лечении в федеральных и межобластных медицинских учреждениях и медицинских учреждениях Костромской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Заявка на перевозку планового больного из медицинского учреждения Костромской области на инструментально-диагностический метод исследования и/или госпитализацию (перевод) в федеральное (межобластное) медицинское учреждение Российской Федерации и из медицинского учреждения федерального (межобластного) подчинения Российской Федерации в медицинское учреждение Костромской области
Приложение N 2. Заявка на перевозку планового больного из медицинского учреждения Костромской области на инструментально-диагностический метод исследования и/или госпитализацию (перевод) в федеральное (межобластное) медицинское учреждение Российской Федерации и из медицинского учреждения федерального (межобластного) подчинения Российской Федерации в медицинское учреждение Костромской области
Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Костромской области
от 8 августа 2012 г. N 518
|
|
Примерный вариант |
||
|
|
|
||
|
Штамп медицинского учреждения |
|
|
Директору ОГБУЗ "Автобаза |
|
|
|
департамента здравоохранения |
|
|
|
|
Костромской области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А.В. Пигалеву |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласовано |
|
|
|
|
_________________ |
|
|
|
|
(подпись руководителя ДЗКО) |
|
|
|
|
_________________ |
|
|
|
|
(дата согласования) |
Заявка
на перевозку планового больного из медицинского учреждения
Костромской области на инструментально-диагностический метод исследования
и/или госпитализацию (перевод) в федеральное (межобластное)
медицинское учреждение Российской Федерации и из медицинского учреждения
федерального (межобластного) подчинения Российской Федерации
в медицинское учреждение Костромской области
Прошу предоставить санитарный автотранспорт класса А, класса В,
реанимобиль класса С (нужное подчеркнуть) для перевозки пациента из
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
в сопровождении врача-специалиста __________________________ (указать его
специальность) и/или фельдшера (медицинской сестры, указав Ф.И.О.)
(нужное подчеркнуть).
Санитарный автотранспорт ожидается к ________ часам ____________
(дата транспортировки)
у приемного покоя ___________________________________________________.
(наименование медицинского учреждения)
Главный врач МУ ______________ И.О. Фамилия
"___" ______ 20__ г.