Приложение N 1 к Порядку. Разрешение на установку рекламой конструкции

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций
на территории города Костромы

                                          Приложение к приказу начальника

                                          управления архитектуры

                                          N ______

                                          от "___" _________ 200_ г.

                           Российская Федерация

                      Администрация города Костромы

               Управление градостроительства и архитектуры

                               РАЗРЕШЕНИЕ N

                    на установку рекламой конструкции

     Место установки рекламной конструкции

     Владелец рекламной конструкции

     Тип рекламной конструкции

     Площадь информационного поля, м

     Зона рекламного контроля

     Собственник недвижимого имущества,

     к которому присоединена рекламная конструкция

     Коэффициенты  для  расчета  платы  по  договору   на   установку   и

эксплуатацию рекламной конструкции (заполняется в случае, если  рекламная

конструкция присоединяется  к  имуществу,  находящемуся  в  муниципальной

собственности города Костромы, в том числе закрепленному собственником за

другим  лицом  на  праве  хозяйственного  ведения,   праве   оперативного

управления или доверительного управления):

     Z = S = кв. м Кs = К1 = К2 = КЗ =

Документ, подтверждающий возможность заключения договора на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции от _____________________ N ___________

Разрешение выдано _______________________________________________________

Срок действия разрешения до _____________________________________________

Предоставление договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

(подлинник) для регистрации до __________________________________________

Начальник управления градостроительства и архитектуры

Администрации города Костромы                                   (подпись)

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

от __________________________________ N _________________________________

Рекламная конструкция установлена в соответствии с Разрешением и Порядком

(регистрация факта установки с  выездом  на  место  представителя  отдела

архитектурно-художественного       оформления      города      Управления

градостроительства и архитектуры Администрации города Костромы)

М.П.

Замечания по монтажу

(в том числе  по  благоустройству  прилегающей  территории/косметическому

ремонту фасада)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок устранения замечаний до ____________________________________________

(регистрация факта устранения замечаний по монтажу  с  выездом  на  место

представителя  отдела  архитектурно-художественного   оформления   города

Управления   градостроительства   и   архитектуры   Администрации  города

Костромы)

М.П.

Контроль:

Состояние рекламной конструкции на ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок устранения замечаний до ____________________________________________

(регистрация факта устранения замечаний с выездом на место  представителя

отдела   архитектурно-художественного   оформления   города    Управления

градостроительства и архитектуры Администрации города Костромы)

М.П.

Состояние рекламной конструкции на ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок устранения замечаний до ____________________________________________

(регистрация факта устранения замечаний с выездом на место  представителя

отдела   архитектурно-художественного   оформления   города    Управления

градостроительства и архитектуры Администрации города Костромы)

М.П.

Состояние рекламной конструкции на ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок устранения замечаний до ____________________________________________

(регистрация факта устранения замечаний с выездом на место  представителя

отдела   архитектурно-художественного   оформления   города    Управления

градостроительства и архитектуры Администрации города Костромы)

М.П.

Состояние рекламной конструкции на ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок устранения замечаний до ____________________________________________

(регистрация факта устранения замечаний с выездом на место  представителя

отдела    архитектурно-художественного   оформления   города   Управления

градостроительства и архитектуры Администрации города Костромы)

М.П.