Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе участников ведомственной целевой программы "Поддержка начинающих фермеров Костромской области на 2012-2014 годы"

Приложение N 1

к порядку

предоставления грантов на создание,

развитие крестьянского (фермерского)

хозяйства и бытовое обустройство

начинающих фермеров

                                        В конкурсную комиссию по отбору

                                        участников ведомственной целевой

                                        программы "Поддержка начинающих

                                        фермеров Костромской области на

                                               2012 - 2014 годы" от

                                       __________________________________

                                           (Ф.И.О. главы крестьянского

                                             (фермерского) хозяйства)

                                        зарегистрированного(ой) по адресу

                                       __________________________________

                                            (адрес места регистрации)

                                 Заявка

          на участие в конкурсном отборе участников ведомственной

             целевой программы "Поддержка начинающих фермеров

                   Костромской области на 2012-2014 годы" 

 Заявитель: _____________________________________________________________

                 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                    наименование крестьянского (фермерского)

 хозяйства, _____________________________________________________________

               наименование сельского поселения, муниципального района,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

_________________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Расч/счет _______________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Кор/счет ________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

   Прошу включить меня в состав участников конкурсного отбора  участников

ведомственной   целевой   программы   "Поддержка   начинающих    фермеров

Костромской области на 2012-2014 годы" по направлению

_________________________________________________________________________

                      (указать направления участия)

1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

2. Условиям, предъявляемым к Заявителю, соответствую, о  чем  представляю

опись документов (в двух экземплярах) на_________листах.

3. В случае признания меня начинающим фермером обязуюсь:

а) заключить  Соглашение  с  департаментом  агропромышленного   комплекса

Костромской области;

б) оплачивать за счет собственных средств не менее 10% стоимости  каждого

наименования приобретений, указанных в смете расходов;

в) использовать гранты в течение 12 месяцев со дня поступления средств на

счет только по  смете  расходов,  утвержденной  конкурсной  комиссией,  и

использовать имущество,  закупаемое  за  счет  гранта,  исключительно  на

развитие моего хозяйства;

г) представлять отчетность и необходимые материалы в запрашиваемые сроки.

4. Согласен на обработку персональных данных, а  также  на  осуществление

департаментом агропромышленного комплекса Костромской  области  действий,

связанных с обращением в иные  государственные  органы  о  предоставлении

сведений о заявителе, имеющихся  у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,

необходимых  для   предоставления   грантов,   предусмотренных   Порядком

предоставления грантов на создание, развитие крестьянского  (фермерского)

хозяйства и бытовое обустройство начинающих фермеров.

______________________________

______________________________

______________________________               "____" ___________ 20____ г.

Ф.И.О., должность, подпись,                   (дата представления заявки)

печать главы крестьянского

(фермерского) хозяйства

____________________________

____________________________

____________________________                 "____" ___________ 20____ г.

Ф.И.О., должность, подпись                           (дата приема заявки)

представителя Департамента АПК,

принявшего документы