Приложение. Типовая форма акта приема-передачи задержанного транспортного средства на перемещение и хранение

Приложение

Типовая форма
акта приема-передачи задержанного транспортного средства на перемещение и хранение
(утв. постановлением администрации Костромской области от 29 июня 2012 г. N 280-а)

             Акт приема-передачи задержанного транспортного средства

                         на перемещение и хранение

_____________________          "__" ________ 20_ г. "__" часов "__" минут

место составления

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

составил настоящий акт о том, что у гражданина (ки)

                         фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                         (дата и место рождения)

проживающего(ей) _____________________________________ тел. ____________,

работающего(ей) ______________________________________ тел. ____________,

согласно протоколу ______________________________________________________

                            (N протокола, дата составления)

для перемещения, хранения принято транспортное средство:

марка, модель _______________________ VIN _______________________________

гос. рег. знак _____________________ N двигателя ________________________

N кузова (шасси) ________________________________________________________

   На момент перемещения и постановки на  стоянку  транспортное  средство

имеет:

- механические повреждения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- комплектация и автопринадлежности:

1. Аккумулятор - ___ шт.

2. Внешняя антенна - ___ шт.

3. Колпаки колесные, в том числе декоративные - ___ шт.

4. Колесные диски - ___ шт.

5. Износ шин - ___ %.

6. Коврики - ___ шт.

7. Автомагнитола - ___ шт.

8. Топливо в бензобаке - ___ л.

9. Брелок сигнализации, ключ зажигания - ___ комп.

10. Аптечка - ___ шт.

11. Противотуманные фары - ___ шт.

12. Щетки стеклоочистителя - ___ шт.

13. Пепельница - ___ шт.

14. Прикуриватель - ___ шт.

15. Наличие запасного колеса - да/нет.

16. Ключ баллонный - ___ шт.

17. Домкрат - ___ шт.

18. Знак аварийной остановки - ___ шт.

19. Чехлы сидений - ___ шт.

20. Другое оборудование и принадлежности, при наличии:___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   В салоне (кузове) находились следующие вещи:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Транспортное средство для перемещения и хранения  направил,  экземпляр

акта приема-передачи получил ____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (орган, подразделение, должность, Ф.И.О., подпись)

   Транспортное средство для перемещения принял _________________________

_________________________________________________________________________

      (организация, должность, Ф.И.О., подпись лица, составившего акт)

   Акт  приема-передачи  транспортного    средства   составлен   в   моем

присутствии, денег и других ценностей  в  транспортном  средстве  нет,  с

условиями оплаты и  хранения ознакомлен, экземпляр  акта  приема-передачи

получил: ________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

   Свидетели: (указываются при отсутствии владельца  (уполномоченного  им

лица) либо отказе от подписи акта приема-передачи):

1. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество________________

адрес места жительства __________________________________________________

                                                     Подпись_____________

2. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество________________

адрес места жительства __________________________________________________

                                                     Подпись_____________

  Соответствие и комплектность проверил, транспортное средство на стоянку

принял: _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

   Оплата за перемещение и хранение транспортного  средства  произведена,

соответствие документов проверил, транспортное средство выдал:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

   Транспортное средство мною _________________________________ получено.

                                           (Ф.И.О.)

   Претензий к сохранности  транспортного  средства  не  имею/имею (какие

именно): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"____________20__г. ___час. ___мин.                ____________

(дата, время, подпись лица, получившего транспортное средство)