Приложение N 3. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом образования и науки Костромской области

государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности

Образовательных учреждений, расположенных на территории Костромской области

(за исключением Образовательных учреждений, указанных в подпункте 24 статьи 28

Закона Российской Федерации от 10 июля 1992 года N 3266-1 "Об образовании"),

лицензирование образовательной деятельности организаций,

которые расположены на территории Костромской области и структурные подразделения

которых осуществляют реализацию программ профессиональной подготовки"

                                                              Утверждена

                                                                приказом

                                                            Министерства

                                                     образования и науки

                                                    Российской Федерации

                                             от 3 сентября 2009 г. N 323

                                                                   Форма

                                 Справка

   о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

       по заявленным к лицензированию образовательным программам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    наименование соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

   наименование филиала соискателя лицензии(при лицензировании филиала)

          Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности

                  оснащенными зданиями, строениями,

               сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Фактический адрес зданий, строений, сооружений, помещений, территорий	Вид и назначение зданий, строений, сооружений, помещений, территорий (учебные, учебно-вспомогательные, подсобные, административные и др.) с указанием площади (кв. м)	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации-собственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор
1	2	3	4	5	6	7
	Всего (кв. м):		х	х	х	х

Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта

указываются в Разделе 2.

           Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности

          объектами и помещениями социально-бытового назначения

N п/п	Объекты и помещения	Фактический адрес объектов и помещений	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации-собственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	Помещения для работы медицинских работников
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников
3.	Объекты хозяйственно-бытового и санитарно-гигиенического назначения
4.	Помещения для круглосуточного пребывания, для сна и отдыха обучающихся, воспитанников, общежития
5.	Объекты для проведения специальных коррекционных занятий
6.	Объекты физической культуры и спорта
7.	Иное (указать)

Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых для

данного типа и вида образовательного учреждения.

              Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса

                    оборудованными учебными кабинетами,

               объектами для проведения практических занятий

          по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная / дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий с перечнем основного оборудования	Фактический адрес учебных кабинетов и объектов	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, дисциплины (модули):
2.	Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, дисциплины (модули):

Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования,

образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3

не заполняется.

Дата заполнения "______" _________ 20____г.

________________________________    _______        ______________________

руководитель соискателя лицензии    подпись        фамилия, имя, отчество

М.П.