Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

оказания адресной социальной помощи

неработающим пенсионерам, являющимся

получателями трудовых пенсий по старости

и инвалидности, в 2012 году

                                      В клиентскую службу

                                      ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                      (ОГКУ "Многофункциональный центр

                                      предоставления государственных

                                      и муниципальных услуг населению")

                                      по _________________ муниципальному

                                      району (городскому округу)

                                      от _______________________________

                                                      (ФИО)

                                      __________________________________

                                        (место постоянного жительства)

                                Заявление

Прошу  предоставить  мне  единовременную  материальную  помощь  в связи с

пожаром,   природным   стихийным   бедствием,   дорогостоящим   лечением,

газификацией (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Способ доставки: почтой или через кредитную организацию

(нужное подчеркнуть).

Реквизиты для доставки  (отделение связи,  кредитная  организация,  номер

счета): _________________________________________________________________

Уведомление о назначении единовременной материальной помощи / об отказе в

назначении единовременной материальной помощи прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи _____________ выдан __________________________________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________                          Подпись ____________________