Приложение N 4. Справка

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа г. Шарья Костромской области от 27 августа 2013 г. N 1074 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление справок в администрации

городского округа г. Шарья"

(с изменениями и дополнениями

от 27 августа 2013 г.)

              /-----------\

              |    Герб   |

              | городского|

              |   округа  |

              |город Шарья|

              \-----------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ

             ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               ГОРОД  ШАРЬЯ

      157500, Костромская область,

     г. Шарья, ул. Октябрьская, 21,

           тел.: (49449) 5-89-40

          факс.: (49449) 5-89-32

        e-mail: adm-sharya@yandex.ru

            http://adm-sharya.ru

              ОКПО  04030958

           ОГРН  1024402034095

     ИНН  4407002295 / КПП  440701001

 от "___"___________201_г. N __________

   на  N  ____   от   ________ 201_г.

                                СПРАВКА.

Настоящая справка дана __________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. обратившейся за справкой полностью, год рождения) проживающему

(щей) по адресу: _____________________________________, для представления

в ГУ УПРФ  по г. Шарье и Шарьинскому  району в целях  установления пенсии

по случаю потери кормильца на____________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

в том, что последний (последняя) по день смерти состоял(ла) на иждивении

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (полностью) умершего/признанного безвестно отсутствующим)

настоящее   время   умершего  /  признанного   безвестно   отсутствующим.

Справка выдана на основании:

1. Справки  председателя  уличного  комитета,   иных  уполномоченных  лиц

(старост)

2. Письменных показаний соседей.

3. Домовой или похозяйственной книги

4. Документов о доходах

Заведующий общим отделом администрации

городского округа город Шарья                            Е.Ю. Четверикова