Приложение

Приложение

к постановлению

администрации Костромской области

от 4 октября 2012 г. N 400-а

                                 В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                     место постоянного жительства (место

                                            временного пребывания):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

                                 Заявление

    Прошу предоставить мне жилое помещение в специальном жилом  доме  для

одиноких  ветеранов  Великой  Отечественной  войны  как участнику Великой

Отечественной  войны,   инвалиду  Великой   Отечественной  войны,   вдове

погибшего военнослужащего в период Великой Отечественной войны,  ветерана

Великой Отечественной войны (труженик тыла).

                           (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата  выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

    Уведомление о предоставлении мне жилого помещения в специальном жилом

доме / об  отказе  в  предоставлении  мне  жилого помещения в специальном

жилом доме прошу выслать по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер __________________________________ дата выдачи _______________ выдан ______________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) ________________________________________________

 Дата ________________                       Подпись ____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных   данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________      _____________________________      _____________________

 (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Заполняется законным представителем, не являющимся заявителем, документы и информация о котором представляются заявителем для предоставления государственной услуги

Законный представитель _________________________________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: серия, номер __________________________________ дата выдачи _____________ выдан ________________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя подтверждены: _______ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ________________________________________________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласия  на  обработку  персональных  данных  членов   семьи _____ (шт.)

прилагаю.

___________      _____________________________      _____________________

 (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:_________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________________

-------------------------------------------------------------------------

                 Согласие на обработку персональных данных

Я__________________________, проживающий (ая) по адресу_________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________ серия, номер ____________________ дата выдачи ________________________________________________ даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Доверяю действовать от моего имени _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ (дата) (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                             Расписка

 От______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок _______________